Prof Dr Betül Baykan
GİRİŞ:
Sadece başağrısı yakınması ile başvuran hastalarda %95 migren veya gerilim tipi başağrısı sorumludur, bu durumda bir nöroloji uzmanı tarafından titiz alınmış bir anamnez, tam bir nörolojik muayene ve iyi bir semptom analizi ile doğru tanı konulabilmektedir. Ayrıca hekimin sekonder ve tehlikeli başağrısına işaret edebilen özellikleri çok iyi tanıması gerekmektedir.
Başağrısı alanında her hekim hastayı yönlendirebilmekle birlikte giderek tüm dünyada özellikle zor tedavi edilen hastaları için “Başağrısı Uzmanı-Headache Expert” olarak tanımlanan bu alanda yoğun hasta gören ve bilimsel çalışmaları bulunan hekimlerin arttığı görülmektedir.
Başağrısı anamnezinin mutlaka kapsaması gereken özellikler, kronolojisi ile ilgili bilgiler tek tek ele alınacaktır. Hekim anamnez alırken hastanın yakınmasını istediği gibi anlatmasına zaman tanımalıdır, yaşamını nasıl etkilediği özellikle anlaşılmaya çalışılmalıdır. Hastanın diğer hastalıkları ve aile öyküsü dikkatle sorgulanmalıdır. Anamneze ayrıntılı bir fizik ve nörolojik muayene mutlaka eşlik etmelidir.
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Başağrısı sıklıkla migren gibi birincil (primer) bir hastalığın belirtisi olabileceği beyin kanaması, beyin tümörleri veya basit bir gribal infeksiyon gibi pek çok başka hastalığın ikincil (sekonder) belirtisi olarak da ortaya çıkabilir.
Başağrısının karakteri tek başına hastalık tanısı koymak için yeterli değildir. Örneğin migren başağrısı şeklinde zonklayıcı bir ağrı başka bir rahatsızlığa bağlı olarak, migren hastalığı olmaksızın çok benzer belirtilerle ortaya çıkabilir ve bu nedenle migren tipi bir başağrısı, migren hastalığı tanısı için yeterli değildir. Başağrısının ne kadar zamandır var olduğu, hangi durumlarda ortaya çıktığı, hastanın diğer belirti ve bulguları tüm olarak değerlendirildiğinde başağrısının nedeni hakkında ancak fikir sahibi olunabilir.
Primer başağrıları içinde en sık karşılaşılan başağrıları migren ve gerilim tipi başağrılarıdır. Bu iki tip başağrısı hastalığı da toplumda büyük bir sıklığa sahiptir. Ülkemiz çapında yaptığımız bir prevalans çalışmasında migren için rastlanma sıklığı %16,4 iken gerilim tipi başağrısının sıklığı ise %31,7 olarak belirlenmiştir. Bu denli sık görülen hastalıklara rastlantısal olarak başka hastalıkların da eşlik etme olasılığı doğal olarak yüksektir. Bu nedenle, başağrısı tanımlayan bir hastada, daha önceden tanı konmuş bir primer başağrısı hastalığı olsa bile, yeni tanımladığı başağrısı hakkında, bu başağrısı özelliklerinin önceki ağrılarıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yönelik olarak tekrar bilgi almak ve hastayı muayene etmek gerekir.
Başağrılı hastanın muayenesi
Başağrılı hastanın muayenesinde fizik muayene ve kısa nörolojik muayene yapmak temeldir. Hipertansiyona bağlı nadiren veya kullanılan ilaçların yan etkisi olarak başağrısı ortaya çıkabileceği gibi migren gibi başağrılı durumların atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabileceği de akılda tutulmalıdır.
Nörolojik muayene hastanın uyanıklığı, yönelimi (oryantasyonu), kafa sinirlerinin muayenesi, beyincik testleri, refleksler, duyu ve motor muayeneyi içermelidir ve tüm bu muayene 5-10 dakika içinde gerçekleştirilebilir. Başağrılı durumlarda göz dibi bakısı da mutlaka gerekir, bunun yapılmadığı ilk kez görülen başağrılı hastanın muayenesi eksik kalmıştır.
Sekonder (başka bir hastalığa bağlı) başağrısı durumundan özellikle kuşkulanmak gereken durumlar:
- Hasta ilk kez başağrısı çektiğini söylüyorsa veya o anki başağrısının hayatındaki en kötü başağrısı olduğunu söylüyorsa,
- Daha önce başağrıları olan bir hastaysa, şimdiki başağrısı önceki ağrılarından çok farklı bir başağrısı ise
- Başağrılarının sıklığında bir artış varsa veya şiddeti son günler, haftalar içinde giderek artış göstermişse
- Yeni başlayan bir başağrısı, şiddeti ne olursa olsun eğer kanserli bir hastada, veya 50 yaş üzeri bir hastada, veya bir kafa travmasının ardından ortaya çıkmışsa
- Efor gerektiren bir aktiviteyle birlikte başağrısı ortaya çıkmışsa
- Belirli bir primer başağrısı paternine uymayan bir başağrısı ise
- Primer başağrılarında etkili olduğu bilinen tedavilere yanıt vermeyen bir başağrısı ise.
Bu tür kuşkulandırıcı durumların yokluğunda ve primer başağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluştuğunda görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir, örneğin tesadüfi olarak rastlanan araknoid kist veya nonspesifik önemsiz lezyonlar hasta veya diğer kişiler tarafından gereksiz yere aşırı yorumlanabilir ve hastanın hastalığına yaklaşımı, tedaviye sadakati kötü yönde etkilenebilir.
Başağrısında ipuçları
Primer başağrısı hastalığı tanısı koymak için başağrısının zamansal gidişi çok yol göstericidir. Örneğin migren özelliklerine sahip başağrıları çeken bir hastada belirli bir süredir (çoklukla bir yıl veya daha fazla) bu tip başağrılarının ataklar şeklinde tekrarlıyor olması, ağrı aralarında tümüyle normale dönüş önemlidir. Kronik başağrılı durumlarda yine belirli bir süredir devam ediyor olması (3 ay veya daha fazla) ve ağrı şiddetinde kuşku duyuracak bir kötüleşme veya başka nörolojik belirtilerin olmaması beklenir.
Bununla birlikte migren ataklarına sahip hastaların, aşırı derecede sık ağrı kesici kullanımı (analjezik, antiromatizmal, ergotamin, triptan, narkotik ilaçlar gibi) ardından ataklarında sıklaşma ve ağrı karakterinin değişmesi (transforme migren) ve başağrılarının sürekli bir hal alması sık karşılaşılan bir durum olup bu durum, “ilaç aşırı kullanımı başağrısı” olarak adlandırılan sekonder bir başağrısı hastalığının ifadesidir ve ülkemiz için de sıklığı toplumda %1-3 dolayındadır. Bu hastaları bir çeşit ilaç bağımlısı olarak değerlendirmek ve tedavi etmek çok önemlidir.
Başka primer başağrıları var mıdır?
Primer başağrıları içinde en sık karşılaşılan hastalıklar migren ve gerilim tipi başağrıları olmakla birlikte, bunlarla karşılaştırıldığında çok daha seyrek karşılaşılmakla birlikte (2000 kişide bir veya daha ender) çok şiddetli ve sık başağrılarına neden olmaları ve geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri nedeniyle trigeminal otonomik sefalaljiler (küme başağrısı, paroksismal hemikranya gibi) önemli bir başağrısı hastalığı grubunu oluşturmaktadır ve çoğu kez bu hastalar, doğru tanı almama nedeniyle yıllarca şiddetli ağrılar çekebilmektedir. Bu hastalar özellikle başağrısı uzmanlarına başvurudan yararlanan gruplarndan biridir.
Başağrılı hastaya yaklaşımda dikkate alınması gereken özellikler hastanın özellikleri, başağrısının ağrı karakteri, ağrının yerleşimi, ağrıyı tetikleyen faktörler, arttıran faktörler, ve iyileştiren faktörler, ağrının zamansal gidişi, sıklığı, süresi, aura varlığı ve diğer eşlikçilerin varlığıdır.
Hastanın özellikleri ele alındığında hastanın yaşı, önemli bir belirleyicidir. Migren için 50 yaş üzerinde başlangıç enderdir. Migrenlilerin sadece %2’sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir. Temporal arterit denen tehlikeli tablo için ise 50 yaş üzerinde bir başlangıç beklenir. Bunun yanısıra, gençlik yıllarında var olup sonradan (örneğin menopozla) tümüyle ortadan kalksa bile, ileri yaşlarda kronik nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımıyla tekrar ortaya çıkan “analjezik aşırı kullanım başağrıları”, ileri yaşta ortaya çıkan sık karşılaşılan bir başağrısı nedeni olarak hatırlanmalıdır.
Migren başağrısının küçük yaşlarda erişkinlerdekinden farklı karakter taşıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaşlarında sıklıkla iki yanlı ve alında yerleşim, ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Hastanın cinsiyeti, başağrısı tipi için bir belirleyici sayılabilir. Migren için kadınlarda baskın bir sıklıktan söz edilebilirken gerilim tipi başağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı sözkonusu değildir.
Küme başağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır. Gebelikte ağrının kaybolması veya bu dönemde ortaya çıkması önemlidir. Aurasız migren genellikle gebelik döneminde kaybolurken auralı migren atakları ise gebelik döneminde ortaya çıkabilir veya bu dönemde artış gösterebilir. Yine, auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmış bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve/veya östrojen kullanımının bu riski topluma göre 10 veya daha fazla kat arttırdığı düşünülürse, auralı migreni olan bir hastanın, gebelik döneminde alışılmadık denli uzun, günlerce süren başağrısı, beyin toplar damarlarında (venöz tromboz) tıkanıklık kuşkusunu öncelikle uyandırmalıdır.
Başağrısının karakteri ya da şekli hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi şeklinde ifadelerle tanımlanabilir. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan başağrıları migren için tipikken, sıkıştırıcı başağrısı, gerilim tipi başağrısında en sık ifade edilir. İdyopatik saplanıcı başağrısında iğne batar gibi ağrılar tanımlanırken trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şimşekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Ağrının şiddeti de önemlidir. Migren başağrıları kimi zaman şiddetli kimi zaman orta şiddet olabilirken gerilim tipi başağrıları çoğunlukla hafif veya en fazla orta şiddettedir. Otonomik sefalaljilerin önemli ve çok ayırdettirici bir özelliği, her zaman çok şiddetli olmalarıdır. Hasta başağrısını tanımlamakta zorlanırsa, damar atar gibi, bir sargıyla sıkılmış gibi, bıçak saplanır gibi vb örneklerin hangisine benzediği sorulabilir.
Başağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı yanda ise nevraljik ağrıları düşündürebilirken yüze yayılsın yayılmasın gözü ve başın diğer bölümlerini (şakak, alın gibi) içermesi durumu değiştirir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik dediğimiz belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Bu belirtiler göz yaşarması, kızarması, tek yanlı burun akması gibi ortaya çıkar. Migrende de %20’yi aşan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Şakak bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaşı ve ağrının başlangıç yaşı ileri olduğuda, temporal arteriti öncelikle düşündürmelidir. Boyundan başlayan veya boyuna da yayılan ağrılar boyunda bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla boyunda spazmın eşlik ettiği unutulmamalıdır. İki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen başağrıları, otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dışlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi başağrıları en sık olmakla birlikte “ilaç aşırı kullanım başağrısı”, “hipertansif başağrısı”, “ilaca bağlı başağrısı” gibi sekonder nedenler de diğer sık başağrısı nedenleridir.
Başağrısını tetikleyen nedenler arasında, akut fakat yinelemeyen başağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut başağrısı akla ilk beyinde kanamayı getirmelidir.
Nörolojik ve fizik muayenenin normal olduğu durumda, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir, örneğin “öksürük başağrısı”, “orgazm başağrısı”, “efor başağrısı”, “gökgörültüsü başağrısı” gibi. Bu tür seyrek rastlanan özel tür başağrılarının özelliği, başka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır.
Diğer yandan, stres, açlık, uyku değişikliği (yetersiz uyku veya aşırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymış uyku) gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi başağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku (özellikle keskin parfüm kokusu), parlak ışık, rüzgar (özellikle lodos), sigara dumanı, mayalı içkiler (özellikle kırmızı şarap) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin basısı veya dokunulması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir.
Başağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene sıklıkla eşlik ettiği unutulmamalıdır. Baş ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi) migren için özellikle arttırıcı rol oynarken gerilim tipi başağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür başağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ışık ve koku, özellikle migren ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir.
Başağrısını iyileştiren nedenler içinde uyumak, karanlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileştirici bir role sahiptir. Küme başağrısında yüksek yoğunluklu oksijen soluma (15 lt/dakika) saniyeler veya dakikalar içinde ağrılı geçirebilir. Başa soğuk uygulamak yine migren için iyileştirici bir uygulama olabilir.
Başağrısı sıklığı ve süresi başağrısı tipi için çok belirleyici bir özelliktir. Primer başağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları genellikle belli bir düzende gelir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya günaşırı migren atağı (kronik migren) oldukça seyrek karşılaşılan bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. Oysa gerilim başağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günler haftalara oldukça değişkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir.
Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve en seyrek olanı küme başağrısıdır. Küme başağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir. Sıklığı iki günde birden günde 8’e dek değişir. Paroksismal hemikrani ise küme başağrısına göre daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10’dan fazla) küme başağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değişir ve günde yüzlerce kez sıklıkta bile olabilir. Nevraljik ağrılar çok daha kısa sürelidir (saniyelik veya daha kısa) ve yine gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikrani kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması aralarda şiddetlenmesi kuraldır.
Başağrısına eşlik edenler Gerilim tipi başağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmezken migren ağrısı sırasında sıklıkla mide bulantısı ve ışık hassasiyeti olur. Otonomik sefalaljilerde ise göz yaşarması, göz kanlanması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belirtiler tipiktir. Aura varlığında artık başağrısının özellikleri önem taşımaz, hatta ağrı aurayı izlemeyebilir bile. Auranın varlığı önemlidir. Auralı migren, tıkayıcı damar (kalp ve beyin) hastalıklarına daha yüksek yatkınlık oluşturması nedeniyle uyarıcıdır. Gürültüye duyarlılık bir çok başağrısı tipine eşlik edebilir. Migrenlilerde başdönmesi eklenmişse başağrısı uzmanına muayene olunmalıdır, migrenöz vertigo söz konusu olabilir.
