Migren, primer başağrısı hastalıkları içinde doktora en fazla başvuru nedeni olan hastalıktır. Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%70 hastada), zonklayıcı başağrısının sıklıkla bulunuşu, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde ek bir nörolojik sorun olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %5-10 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5-60 dakika arası süren geçici nörolojik belirtiler görülebilir (yarım görme, bulanıklık, ışıklar görme, çizgiler görme, dilde-yüzde-kolda uyuşma, konuşmada bozulma gibi bulguların bir veya birkaçı) ve hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir. Auralı migren olarak adlandırılan bu tür ataklarda, ağrı başladan önce aura döneminde alınan triptan grubu ilaçların etkisiz kalacağını bilmek önemlidir. Migren atakları çoklukla ataklar şeklinde ve hastaların yarısından çoğunda ayda bir kez veya daha sık olmak üzere gelirken, en az 3 aydır hergün veya günaşırı olacak şekilde kronikleşmiş olarak da görülebilir. Migren ataklarının hergün veya gün aşırı ortaya çıkmasında en büyük neden ağrı kesici ilaç aşırı kullanımıdır. Böyle bir durumda ağrı kesicilere 2 ay gibi bir süre ara verilmeden ağrıların kontrolü mümkün değildir ve ağrı kesici aşırı kullanıldığı sürede yapılan profilaktik tedavi çabaları da çoğu kez başarısızlıkla sonuçlanır.
Gerilim tipi başağrısı ise migrenden daha sık görülmekle birlikte daha hafif başağrılarına neden olduklarından hekime başvuruda daha geridedir. Sıklıkla iki yanlı bir başağrısına neden olmaları, zonklayıcı olmaması, hareketle artmaması, atak sırasında bulantının olmayışı ve ışıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Ataklar şeklinde gelebildikleri gibi 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aşırı başağrısının olduğu kronikleşmiş halde de görülmesi seyrek değildir.
Otonomik Sefalaljiler için ortak özellikler ağrının çok şiddetli oluşu, her zaman tek yanlı oluşu, her zaman otonomik belirtilerin atağa eşlik edişi (gözde yaşarma, kızarma, şişme, burunda o yanda tıkanma veya akıntı, alında veya yüzde terleme gibi), hergün veya gün aşırı oluşu ve önceki sayılan başağrılı durumlara göre kısa süreli oluşu, gün içinde tekrarlanabilmeleridir. Ağrı yerleşimi ve karakteri tüm otonomik sefalaljilerde benzer olabilmekle birlikte ağrı süreleri ve tekrarlama sayıları en ayırdedici özellikleridir.
Küme (Cluster) Başağrısı, en uzun süreli olanı olup ataklar 15 dakika ile 3 saat arası sürebilir ve gün aşırı bir kere ile günde 8 kere arasında değişen sıklıkta gelebilir. Bir küme dönemi (atakların ardarda geldikleri dönem) ortalama 1.5 ay gibi bir süre olmakla birlikte bir küme dönemi bir yıla yakın bir süreye kadar uzayabilir. Paroksismal hemikranya ve SUNCT hastalığı ise çok daha nadir durumlar olup küme başağrısından daha kısa süreli oluşlarıyla ayrılırlar.
Tedaviye alınan yanıt da primer başağrısı tiplerini ayırmak açaısından yararlı olabilir. Küme başağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara çoğu kez yanıtsızlıklarıdır, verapamil, lityum ve steroidlere tedavi yanıtı verirler. Gerilim tipi başağrısı durumunda ataklarda her tür basit analjezik işe yarayabilir. Ayda 10 gün veya daha fazla gerilim tipi ağrının olduğu durumlarda antidepresan profilaksi tedavi seçeneği görünmektedir.
Migren tedavisinde ise gerek atakların tedavisinde gerekse profilaksi amacıyla çok çeşitli bir ürün grubu yelpazesi ile karşı karşıyayız. Çok sık migren atağı oluyorsa (haftada 3 veya daha fazla) hiç atak tedavisi yapmamak veya ağrı kesici sayısını çok sınırlamak, ilaç aşırı kullanımı başağrısı gelişimini engellemek için önemlidir. Daha seyrek ataklarda daha güvenle atak tedavisi yapılabilir. Atak tedavisinde basit analjeziklerin etkinliği plaseboyu aşar düzeyde değildir. Bu nedenle seçilecek analjezikler nonsteroid antiinflamatuvar grupta ve etkin dozda olmalıdır (öneğin 1000 mg aspirin, 200 mg flurbiprofen, 1000 mg naproksen, 800 mg etodolak gibi). Bu grup ilaçlar hafif ve orta şiddette ağrılarda etkin iken şiddetli ataklarda migrene spesifik ilaçlar (triptan ve ditan grubu) öne çıkarlar. Ergo preparatlarının ağrı kesici aşırı kullanımına bağlı başağrılarında en sık neden olduğu düşünüldüğünde ve ergotizme yol açmaları nedeniyle bu grup ilaçlardan olabildikçe kaçınılması yerinde olur. Triptan ve ditan grubu ilaçların da sık kullanıldıklarında benzer bağımlılığa yol açabilmeleri akılda tutulmalıdır fakat ergo grubuna göre güvenlikleri daha yüksektir.
Hasta bir bütün olarak ele alınmalı ve özellikle koruyucu ilaçları seçilirken birlikteki diğer durumlar (depresyon, obezite gibi) dikkate alınmalıdır. Hipertansiyonun olduğu durumlarda öncelikli ilaç olarak beta bloker, koroner iskemisi olduğunda kalsiyum kanal blokeri, stresin yoğun olarak bulunduğu durumlarda beta bloker, depresyon eşlik ettiğinde trisiklik antidepresan veya SSRI, uykusuzluk eşlik ettiğinde trisiklik antidepresan, epilepsi ile birlikteyse valproat veya topiramat seçilebilir. Epilepsi ve migren birlikteliği varsa trisiklik antidepresanlar sakıncalıdır, migren ve depresyon birlikteyse beta blokerler sakıncalı, migren ve bronkial astım varsa yine beta blokerler kullanılmamalı, migren ve obezite varsa valproat ve flunarizin tercih edilmemeli, zayıf bedenlilerde beta blokerler yan etkileri nedeniyle tercih edilmemeli, dikkat gerektiren iş yapanlarda yine trisiklik antidepresanlar ve beta blokerler seçilmemelidir.
Son yıllarda migrene özel olarak geliştirilen CGRP monoklonal antikorları dediğimiz aylık deri altı enjeksiyonlarla yapılan koruyucu tedavi çok yüz güldürücü sonuçlar vermekte ve migren tedavisinin akış şemasını giderek değiştirmektedir.
Başağrısı ile başvuran bir hastada primer başağrısı tanısı konmadan önce ele alınması gereken ve sekonder başağrılarını ön plana çıkaran özellikler şunlardır:
- İlk veya en şiddetli baş ağrısı
- Akut, ani, başlangıç
- Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı
- Yeni başlayan baş ağrısı:
- Kanserli hastada
- 50 yaş üzerinde
- Kafa travması ardından
- Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük, cinsel aktivite ile belirmesi )
- Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı
- Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı
- Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı
- Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı
- Eski başağrısı özelliklerinde açıklanamayan değişiklik
- Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği başağrısı (ense sertliği, papilödem, görme kaybı, tek yanlı nörolojik bulguları, şaşkınlık-yanıtsızlık durumu gibi)
